هل الألم العضلي الليفي (الفيبروميالجيا) حالة عضوية أم نفسية ؟

يعد الألم العضلي الليفي من أكثر الحالات التي يعاني منها مرضى الروماتيزم على مستوى العالم و ليس فقط على المستوى المحلى، و اختلفت الآراء في طبيعته، فما هو؟، ما أسبابه، كيف يتم تشخيصه؟، و ما هي الخطة العلاجية له؟

مقدمة تعريفية:

يعد الألم العضلي الليفي (الفيبروميالجيا) متلازمة من الألم المستمر على نطاق واسع في الجسم كله، والخشونة في المفاصل، والتعب، والنوم المتقطع وغير المنعش، وصعوبة الإدراك، وفي الغالب تكون مصحوبة بأعراض أخرى متعددة غير مبررة مثل: القلق أو الاكتئاب ، وضعف في القيام بأنشطة الحياة اليومية. عادة ما يظهر في النساء الشابات أو في منتصف العمر عند النساء أيضاً، لكن هذا لا ينفي إمكانية أن يؤثر على المرضى من أي من الجنسين وفي كل الأعمار.

الأطباء والعامة من الشعب في الغالب كانوا يرفضون الألم العضلي الليفي باعتباره اضطرابا نفسيا أو تشخيصا غامضاً بسبب عدم وجود نتائج موضوعية حول الفحص البدني ونتائج المعامل والأشعة المعتادة. لا يزال بعض الأطباء لا يقبلون الألم العضلي الليفي كمرض منفصل. وقد أوضحت الاختبارات الأساسية والاكلينيكية الأسس الفسيولوجية العصبية للألم العضلي الليفي والتي أدت إلى تصنيفها الحالي كمتلازمة مركزية (CSS).

يمكن الآن اعتبار الفيبروميالجيا اضطرابا يتميز إلى حد ما بتغيرات غير طبيعية في ترجمة الجسم للألم بواسطة الجهاز العصبي المركزي (CNS).

تؤدي زيادة فهم الأسس الطبيعية وراء الألم العضلي الليفي بسرعة إلى عصر جديد من الأدوية المحددة لعلاج هذه الحالة.

على المستوى الإكلينيكي، فإن الفيبروميالجيا هو أكثر بكثير من مجرد ألم منتشر على نطاق واسع في الجسد كله (كما وضحنا سابقاً). إنه يتداخل بشكل كبير مع متلازمات مركزية أخرى، مثل ما يلي:

1. متلازمة التعب المزمن (chronic fatigue syndrome)
2. متلازمة القولون العصبي (Irritable bowel syndrome)
3. متلازمة آلام الحوض المزمنة/عسر الطمث الأولي (Primary dysmenorrhea)
4. آلام المفاصل الصدغية الفكية (Tempromandibular joint)
5. صداع نتيجة التوتر / الصداع النصفي (Tension / migraine headaches)
6. اضطراب ما بعد الصدمة (PTSD)

يتداخل الألم العضلي الليفي أيضا مع متلازمات أخرى من الألم المركزة في منطقة معينة من الجسم (Localised) واضطرابات المزاج والقلق. يمكن فعلياً تحديد التشخيص المرفق بحالة معينة إلى حد كبير بواسطة أول أخصائي يراه المريض. فمثلاً قد يشخص أخصائي الروماتيزم الألم العضلي الليفي، في حين قد يشخص أخصائي أمراض الجهاز الهضمي متلازمة القولون العصبي وقد يشخص أخصائي الأمراض المعدية متلازمة التعب المزمن.

بالإضافة إلى ذلك، تظهر الفيبروميالجيا بوتيرة عالية مصاحبة بعض الأمراض التي تتميز باضطرابات على مستوي أنظمة الجسم كله، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، والذئبة الحمراء، فيروس الكبد C، من بين أمور أخرى أيضاً. يجب التعرف على كلا الاضطرابين في مثل هذه الحالات وعلاجهما للحصول على أفضل نتيجة علاجية، لأن علاج إحدى الحالتين لن يؤدي بالضرورة إلى تحسين الحالة الأخرى.

مقدمة تاريخية:

لم يتم تعريف الألم العضلي الليفي تعريفه حتى أواخر القرن العشرين (٢٠)، ولكن على الرغم من ذلك تم اكتشافه قبل ذلك بكثير. تعود الأوصاف في الأدبيات الطبية إلى أوائل القرن السابع عشر (١٧) وفي الأدب العادي إلى العصور القديمة.

راودت الشكوك العديد من الأطباء في العقود الأخيرة لإثبات وجود حالة الألم العضلي الليفي. ومع مرور الوقت، أثبتت مجموعة متزايدة من الأدلة أن الألم العضلي الليفي هو متلازمة تضم مجموعة محددة من العلامات والأعراض.

اعترفت الجمعية الطبية الأمريكية (AMA) في عام 1987 بالألم العضلي الليفي كمرض حقيقي وسبب محتمل للإعاقة. قبلت العديد من المنظمات التي تحظى باحترام كبير، مثل AMA والمعاهد الوطنية للصحة (NIH) ومنظمة الصحة العالمية (WHO)، الألم العضلي الليفي ككيان إكلينيكي شرعي ومعترف به.

تم إخبار معظم المرضى عند مرحلة معينة أن حالتهم الطبية والعضوية جيدة ولا يوجد ما يدعو للعلاج وأن حالتهم ما هي إلا محض خيال أو قلق. لذلك، يصاب العديد من المرضى بالإحباط وتراودهم الشكوك. على الرغم من أن معظم المرضى يشعرون بالارتياح والطمأنينة عند اتخاذ التشخيص الصحيح أخيرا، ولكن من الممكن أن يحتاج المريض إلى الاقتناع بأن الطبيب يعرف بالفعل ما هي العلة بالتحديد وأن يقوم بتحديد خطة علاجية مناسبة.

طبيعة الألم العضلي الليفي:

يعتبر الفيبروميالجيا عبارة عن اضطراب في ترجمة الجسم للألم في مراكزه الأساسية في الدماغ. أثمرت الأبحاث عن أدلة على تغير في الطبيعة والكيمياء الخاصة بنظام ترجمة الألم في الدماغ.

على الرغم من أن طبيعته غير مفهومة بشكلٍ كاف، إلا أن الأبحاث تظهر تقلبات غير طبيعية في الطبيعة الحيوية وعمليات الأيض (عمليات الحرق والبناء داخل الجسم) ومناعة الجسم كله (كما شرحنا سابقا). وهذا يثبت الاقتراح الذي يفيد بأن الألم العضلي الليفي لم يعد من الممكن اعتباره مجرد حالة ألم أو اضطراب يختلف من شخص لآخر.

الألم:

عرّفت الرابطة الدولية لدراسة الألم بأنه “تجربة شعورية أو حسية غير سارة قذ تكون بسبب تلف أكيد أو محتمل في الأنسجة، أو توصف من حيث هذا الضرر”. المهم هنا هو التهديد أو المحفز المرتبط بالألم، والذي يمكن أن يكون هيناً أو عسيراً.

إن مساهمات مسارات ومناطق الدماغ المرتبطة بالجوانب العاطفية والمحفّزة للألم واضحة وتساعد في تحديد شدة للألم التي تختلف من شخص لآخر. يتم أيضاً تنشيط اثنين من العوامل الرئيسية لاستجابة الإجهاد (Stress)، محور ما تحت المهاد – الغدة النخامية – قشرة الغدة الكظرية (HPA) والجهاز العصبي السمبتاوي (SNS).

على الرغم من أن استجابة الإجهاد قابلة للتكيف غالباً (بمعنى ان الجسم يتأقلم على الألم)، إلا أنها قد تصبح غير قابلة للتكيف في المرضى الذين يعانون من الألم المزمن و متلازمات التعب مثل الألم العضلي الليفي. يمكن أن تعمل المشاعر السلبية (مثل الاكتئاب والقلق) وعوامل سلبية خرى (على سبيل المثال، فقدان السيطرة أو عدم القدرة على التحكم في الثبات الانفعالي) وبعض الجوانب المعرفية (على سبيل المثال، المعتقدات السلبية) كعوامل إجهاد مؤثرة في هذه الأنظمة و محفزة للألم.

علاوة على ذلك، فقد تم إثبات أن المشاعر السلبية، مثل الغضب والحزن، هي مؤثرات أو مزيدات مباشرة للألم عند النساء المصابات بالألم العضلي الليفي أو بدونه. وبالتالي، فإن الأساليب العلاجية للتحكم في العاطفة قد تخفف من حدة الألم لدى المرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي.

يعد الألم في المرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي (fibromyalgia) مبدئياً عبارة عن انخفاض بشكل عام في عتبة إدراك الألم (بطريقة مبسطة: النقطة التي يصبح عندها منبه الإحساس مؤلماً وفي هؤلاء المرضى تصبح هذه النقطة منخفضة ويزداد الشعور بالألم مع أقل محفّز)، مع انخفاض التمييز بين الأحاسيس المسببة للألم من الأحاسيس غير المسببة للألم (على سبيل المثال، اللمس، الدفء، البرد)، وفي عتبة تحمل الألم، مما يؤدي إلى عدم الرغبة في تلقي حافزاً أكثر ثقلاً.

أسباب الألم العضلي الليفي:

أسباب الألم العضلي الليفي تعتبر متعددة وتشمل العوامل البيئية والوراثية. في حين أن هذه الأسباب لم يتم توضيحها بالكامل بعد، فقد تم إحراز تقدم ملحوظ في فهم هذا الاضطراب. على سبيل المثال، مع تحديد الحساسية المركزية غير الطبيعية للألم (انخفاض عتبة إدراك الأم كما وضحنا سابقاً) في المرضى المصابين، يمكن الآن تصنيف الألم العضلي الليفي على أنه اضطراب حسي (شعوري) عصبي.

 العوامل المؤثرة في الإصابة بهذا الاضطراب تشمل:

عوامل بيولوجية:

1. الجينات المتوارثة
2. النساء
3. النوم
4. الإصابات الجسدية وإصابة الأنسجة
5. الإجهاد / الغدد الصماء العصبية وخلل التنظيم اللاإرادي

عوامل نفسية:

1. معتقدات الألم والأفكار السلبية
2. القدرة على التكيف مع البيئة المحيطة
3. الاكتئاب والقلق

عوامل بيئية، ثقافية:

ضغوطات الأسرة والعمل

شيوعية الألم العضلي الليفي في علم الأوبئة:

 يعد الألم العضلي الليفي (fibromyalgia) ثاني أكثر الاضطرابات شيوعا التي يواجها أطباء الروماتيزم، حيث تم تسجيله في 15٪ من المرضى الذين تم تقييمهم. ما يقرب من 8٪ من المرضى الذين تتم رعايتهم في عيادات الرعاية الأولية يعانون من الألم العضلي الليفي.

في الولايات المتحدة، ينتشر الألم المزمن والتعب بشكل كبير بين عامة السكان، خاصة بين النساء والأشخاص ذوي الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض. نسبة الألم المركز في مناطق معينة من الجسم تعد 20 ٪. على مستوى ألم واسع النطاق نسبته تعد 11 ٪؛ والتعب المزمن، حوالي 20 ٪.

تم استخدام بيانات من 5 بلدان مختلفة (فرنسا وألمانيا وإيطاليا والبرتغال وإسبانيا)، قدر الباحثون انتشار الألم العضلي الليفي في أوروبا بنسبة 4.7٪. قدر معدل الانتشار ب 5.8٪ بين النساء و 3.5٪ بين الرجال. ومع ذلك، تم استخدم استبيان فحص الدراسة الوبائية في لندن للوصول إلى هذه النتائج، ولكن لإحقاق الحق إنها طريقة غير قياسية لتحديد مرضى الألم العضلي الليفي. قدرت دراسة أخرى باستخدام استبيان معين نسبة انتشار الألم العضلي الليفي في تونس بنسبة 8.3٪ على الأقل.

التكهنات المستقبلية:

الألم العضلي الليفي (fibromyalgia) هي حالة اضطراب مزمنة. في المراكز الطبية الأكاديمية، تفيد التقارير أن المتابعة طويلة الأجل للمرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي تبلغ في المتوسط 10 زيارات للمرضى الخارجيين سنويا و1 في المستشفى كل 3 سنوات. الألم المزمن والتعب في الألم العضلي الليفي يزيد من خطر الإصابة بمتلازمة التمثيل الغذائي (مجموعة من المشاكل او الاضطرابات التي تحدث معاً تؤدي لارتفاع الضغط والسكر في الدم و زيادة الدهون في الجسم).

قد يكون من المستحيل عكس الحساسية المفرطة للألم كلياً في المرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي. ومع ذلك، يمكن تحسين الأعراض بشكل كبير في العديد من المرضى، خاصة إذا تم تخفيف الضغوطات المستمرة أو السيطرة على العوامل التي تؤدي إلى زيادة الألم العضلي الليفي (كما شرحناها سابقاً) ويمكن تحقيق الكفاءة المناسبة للسيطرة على الألم.

يعد الهدف الأساسي الذي يستجيب بشكل أقل للعلاج هو تحسين الأداء اليومي. تتطلب الاستجابة العلاجية الإيجابية عادةً حل القضايا المعلقة (الإصابة الشخصية أو مطالبات تعويض العمال). في حين أن معظم المرضى يفترضون أن التوقف عن العمل سيحسن أعراضهم، فقد أظهرت العديد من الدراسات أن الأعراض تزداد سوءا عندما يصاب مرضى الألم العضلي الليفي بالإعاقة.

الألم العضلي الليفي ليس مرضا مهددا للحياة أو مشوهاً للجسم أو يسوء يوماً بعد يوم. ومع ذلك، بدون التشخيص والعلاج المناسبين، قد يكون لدى المريض المصاب بالألم العضلي الليفي وهم تطور المرض. هذا الوهم لا يحدث نتيجة للمرض، ولكن بدلا من ذلك يحدث بسبب الحرمان من النوم وعدم الاعتماد في الحياة على الرياضة والتمارين الجسدية الصحية.

الصورة المرضية:

معايير التشخيص ل: (2010) ACR: تقييم الطبيب

تتطلب معايير تشخيص ACR لعام 2010 من الأطباء تقييم المرضى عن طريق الاستجواب لتحديد الدرجات على مؤشر الألم واسع الانتشار (WPI) ومقياس شدة الأعراض (SS).

يحدد WPI مدى الألم الجسدي على مقياس من (0-19) من خلال سؤال المرضى عما إذا كانوا يعانون من الألم في 19 منطقة مختلفة من الجسم (حزام الكتف والورك والفك والذراع العلوي والساق العليا والذراع السفلية والساق السفلية على كل جانب من جوانب الجسم، وكذلك أعلى الظهر وأسفل الظهر والصدر والرقبة والبطن) خلال الأسبوع الماضي، مع كل منطقة مؤلمة يتم تسجيل نقطة واحدة.

يحدد مقياس SS شدة الأعراض على مقياس 0-12 من خلال تسجيل مشاكل التعب والخلل في الإدراك والنوم غير المنعش خلال الأسبوع الماضي على مقياس من 0-3، على النحو التالي:

• 0 = لا توجد مشكلة.
• 1 = مشكلة طفيفة أو خفيفة (خفيفة أو متقطعة خلال اليوم بشكل عام).
• 2 = مشكلة معتدلة أو كبيرة (غالبا ما تكون موجودة و / أو على مستوى معتدل).
• 3 = مشكلة حادة ومستمرة ومزعجة للحياة اليومية.

يتم تشخيص المريض بالألم العضلي الليفي إذا تم استيفاء الشروط الثلاثة التالية:

1. درجة WPI هي 7 أو أعلى ودرجة مقياس SS هي 5 أو أعلى أو WPI هي 3-6 ودرجة مقياس SS هي 9 أو أعلى.
2. كانت الأعراض موجودة على مستوى مماثل لمدة 3 أشهر على الأقل.
3. لا يعاني المريض من اضطراب او أي حالة مرضية أخرى من شأنها أن تفسر ألمه.

الفحص الطبي:

الهدف من الفحص البدني هو تأكيد التشخيص، واستبعاد الأمراض التي تصيب أجهزة الجسم بشكل عام، والتعرف على الحالات المتعايشة مع هذا الاضطراب. عادة ما تكون نتائج الفحص البدني طبيعية في مرضى الألم العضلي الليفي باستثناء نقاط الألم المؤلمة، وربما علامات عدم الاعتماد على الأساليب الرياضية (كما وضحنا سابقاً). يجب إجراء فحص النقطة المؤلمة أولا أثناء الفحص البدني، لأن الجوانب الأخرى للفحص قد تؤثر على مقدار تحديد النقاط المؤلمة.

توجد النقاط المؤلمة الخاصة بالألم العضلي الليفي القياسية البالغ عددها 18 نقطة على شكل 9 أزواج، 4 في الجزء الأمامي من الجسم و 5 في الجزء الخلفي من الجسم. المواقع هي كما يلي:

• Occiput في التلال القفوية (nuchal ridge)
• شبه منحرف (trapezius muscle)
• supraspinatus muscle (عضلة فوق الشوكة)
• الألوية  (gluteal)
• انخفاض عنق الرحم  (low cervical)
• الضلع الثاني (second rib)
• اللقيمة الجانبية (lateral epicondyle)
• المدور الأكبر (greater trochanter)
• الركبة الإنسية (medial knee)

التبعات:

1. إدمان المواد المخدرة أو الكحول
2. ضعف وظيفي ملحوظ
3. الاكتئاب الشديد والقلق

فحوصات المعامل:

المرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي (fibromyalgia) ليس لديهم نتائج غير طبيعية مميزة أو ذات أهمية عند القيام باختبارات معملية. ومع ذلك، فإن الدراسات المعملية والتصويرية الروتينية مهمة للمساعدة في استبعاد الأمراض ذات نفس الخصائص والمساعدة في تشخيص بعض الأمراض التي تصيب في أجهزة الجسم بشكل عام التي تتواجد في كثير من الأحيان مع الألم العضلي الليفي. بالإضافة إلى عدد خلايا الدم الكاملة (CBC)، ولوحة التمثيل الغذائي (الأيض) الأساسية، وتحليل البول، فإن التقييم المحدود الآتي لا بأ س به عند القيام بفحوصات:

1. الهرمون محفز للغدة الدرقية: يشترك قصور الغدة الدرقية في العديد من الميزات السريرية مع الألم العضلي الليفي، وخاصة آلام العضلات المنتشرة والتعب.
2. 25-مستوى فيتامين (د): يمكن أن تسبب المستويات المنخفضة ألما في العضلات.
3. مستوى فيتامين B12: المستويات المنخفضة جدا من هذا الهرمون يمكن أن يسبب الألم والتعب.

الخطة العلاجية:

توصي إرشادات الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم (EULAR) لعام 2016 بأن تتضمن الخطوات الأولية للألم العضلي الليفي (fibromyalgia) هي: تثقيف المريض والتركيز على العلاجات غير الدوائية. يجب أن يتلقى المرضى الذين تفشل حالتهم في الاستجابة علاجا مصمماً خصيصاً لاحتياجاتهم الخاصة، مثل العلاجات النفسية لاضطرابات المزاج وطرق التأقلم غير المفيدة، والعلاج الدوائي للألم الشديد أو اضطراب النوم، و / أو برنامج إعادة التأهيل شامل في حالة وجود إعاقة شديدة. وأشار EULAR إلى أن معظم العلاجات لها تأثير متواضع نسبياً فقط ( أي لا بأس به).

نظرا لأن العديد من المرضى الذين يعانون من الألم المزمن يخشون أن يؤدي النشاط أو الرياضة إلى تفاقم آلامهم وتعبهم، فإنهم يلجئون إلى أسلوب الحياة الذي لا يعتمد على ممارسة الرياضة أو التمارين الجسدية. والواقع أنه ينبغي عموما تجنب القيود المفروضة على النشاط الرياضي، بما في ذلك الراحة عن العمل. التمارين الهوائية المتدرجة (على سبيل المثال، التمارين الرياضية منخفضة التأثير، المشي، التمارين الرياضية المائية، ركوب الدراجة) هي جزء لا يتجزأ من العلاج الأمثل في المرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي.

تعد مضادات الالتهاب والأسيتامينوفين (acetaminophen) ذات فعالية محدودة في الحد من الألم الناجم عن الألم العضلي الليفي، ولكنها عوامل مساعدة مهمة للمستقبلات المسببة للألم. التخدير الموضعي بواسطة لديوكين (lidocaine) يمكن أن يكون مفيدا أيضا في هذه المسألة.

غالبا ما تستخدم العوامل المضادة للقلق في حالة دمج مع مضادات الاكتئاب والأدوية المضادة للأختلاج (وكلاهما له أيضا فعالية للقلق والأرق) وتشمل البنزوديازيبينات (benzodiazepines) (على سبيل المثال، زاناكس (Zanax)

تم إثبات أن مضادات الاكتئاب منخفضة الجرعة لها فعالية قصيرة الأجل للسيطرة على الألم، وتحسين النوم، وتحسين الشعور بالرفاهية لدى المرضى الذين يعانون من الألم العضلي الليفي. ومع ذلك، فإن الآثار الجانبية (على سبيل المثال، جفاف الفم، النعاس، زيادة الوزن) غالبا ما تحد من قبول المريض لهذه النوعية من الأدوية.

مضادات الاختلاج (أي المضادة لنوبات الصرع) مفيدة لحالات الألم المزمن، بما في ذلك الألم العضلي الليفي و المتلازمات القريبة منها وأنواع مختلفة من آلام الأعصاب، وتعمل كأدوية مساعدة للنوم المضطرب والشعور بالقلق.

المصادر:

https://emedicine.medscape.com/article/329838-overview